I. CONTEXTO EL SISTEMA DE SALUD

1.1 ANALISIS DE LA SITUACION DE LA SALUD:

Análisis demográfico

Ubicado en la costa del Pacífico de América del Sur, el Perú posee tres regiones naturales, costa, sierra y selva sumamente diferentes en términos de recursos, altitudes y climas. La República del Perú cuenta con un gobierno unitario, representativo y descentralizado, organizado de acuerdo al principio de separación de poderes. El país está dividido en 24 departamentos, 188 provincias y 1.793 distritos.

Con cerca de 27 millones de habitantes a inicios del 2003, el 52% de la población está asentada en la ciudad capital y el resto de valles de la costa, el 35% en los valles interandinos y zonas altas y en mucha menor medida, 13%, en los márgenes de los ríos de la amazonía. En conjunto alrededor del 72% de la población reside en áreas urbanas y el 28% restante en áreas rurales.

Perú es un país de ingreso medio bajo con marcada heterogeneidad distributiva. El Producto Interno Bruto per cápita es de US $2,000 anuales; y, mientras que el 20% de la población con ingresos más altos concentra el 51% del ingreso nacional, el 40% de la población con ingresos más bajos se queda sólo con el 13%. Acorde con ello, alrededor del 54% de la población nacional se encuentra en condición de pobreza y el 15% en pobreza extrema.

La esperanza de vida era en el 2001 de 69 años, con una dispersión provincial entre 72,4 y 50,8 años. La tasa de mortalidad materna es de 185 por 100,000 nacidos vivos, siendo una de las más altas de América Latina y la desnutrición severa en niños menores de 5 años es del 27% (año 2000).

Según el Estudio de Cuentas Nacionales en Salud, el Perú en el año 2000 destinó en salud alrededor del 4,8% de su PBI equivalente a US$99 per cápita, lo que resulta por debajo del promedio latinoamericano, de alrededor de 8% del PBI5, e insuficiente para cumplir con las expectativas de extensión de la cobertura pública. Asimismo, la composición del financiamiento de la salud, tan o más importante que el monto total, se concentra en tres agentes: los hogares(39%), los empleadores (35%), y el Gobierno (23%). Teniendo en cuenta los altos niveles de pobreza de la población peruana, el rol preponderante del financiamiento de los hogares, compuesto casi en su totalidad por el pago de bolsillo, predispone a la inequidad y exclusión de los más pobres, así como a la fragmentación del financiamiento.

Análisis epidemiológico

La situación sanitaria en el Perú es precaria, así lo demuestran los indicadores básicos de mortalidad desnutrición, anemia y la persistencia de enfermedades infecto contagiosas que ya fueron erradicadas en otros países.

Lo más grave es que un 25% de la población peruana está excluida del sistema de salud, a pesar de que el Estado ha intentando, a través del Ministerio de Salud (Minsa), llegar a los más pobres y de haberse triplicado el número de establecimientos y recursos humanos.

El gasto en salud del Perú fluctúa entre un 4,6% y un 4,8% del PBI, muy por debajo del promedio latinoamericano de 7,3%. Este gasto se estima en aproximadamente 2.500 millones de dólares, donde solo un 23% corresponde al gasto público y un 39% al gasto de los hogares.

1.2 DETERMINANTES DE LA SALUD:

Contexto político

Propuestas en relación con las políticas de salud:

· Promoción de la salud y Aseguramiento universal

· Participación ciudadana.

· Recursos humanos

· La promoción de la salud y el aseguramiento universal

Constituyen las dos estrategias dirigidas directamente a atender los problemas fundamentales del derecho a la salud en el Perú. Estos problemas son:

1) La persistencia e incluso agravamiento de factores sociales y ambientales que constituyen un riesgo para la salud; riesgos que son, en gran medida, evitables o reducibles y que afectan más a los pobres

2) Los problemas de falta de acceso a servicios preventivos y recuperativos de salud, derivados de la falta de recursos económicos por parte de las mayorías, en un contexto de cobro de tarifas y medicamentos.

· La participación ciudadana, además de ser parte consustancial del derecho a la salud, es un medio indispensable para transformar la política y los servicios de salud, de manera que estos recojan las necesidades y expectativas de la población.

· Los recursos humanos son el factor más importante en el funcionamiento de los servicios y sistemas de salud, y la falta de una reforma en este campo ha impedido muchos de los intentos de reforma de salud en el pasado.

LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

Abarca numerosos temas, de los cuales damos prioridad a cuatro:

En primer lugar, es conocido el impacto que tiene el agua potable en las enfermedades diarreicas y otras enfermedades transmisibles los hogares que no tienen conexión domiciliaria de agua, son ellas quienes deben dedicar media o una hora diaria al pesado trabajo de acarrearla.

Alternativas para solucionar este problema:

La promoción de la salud se convertiría en una de las primeras prioridades del sector, convirtiéndose en una de las actividades principales de la alta dirección del Minsa, con expertos capaces de proponer y dialogar respecto de políticas de agua, nutrición, educación y medio ambiente, reforzando la Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA).

El ministro del ramo dedicaría buena parte de su agenda y buena parte de su fuerza política al diálogo intersectorial e interinstitucional, posiblemente estableciéndose un organismo multisectorial para este tema.

La promoción de la salud pasaría a desempeñar un papel central en las relaciones de los gobiernos regionales y se incluiría en los acuerdos de gestión. Al respecto, se promovería una acción intersectorial en el nivel regional y el fortalecimiento de las direcciones regionales de salud ambiental. Habría una política única entre quienes hoy son el Minsa, EsSalud y las sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía, y habría iniciativas fuertes para que el sistema de salud promueva la salud en todo el país.

Esta alternativa demanda un alto esfuerzo en el nivel de la dirigencia y un fuerte liderazgo; implica cambiar el rostro a la política de salud e incorporar a la dirección sectorial otras habilidades y perfiles profesionales.

Sin duda, es una alternativa que tendrá altibajos en sus resultados, con grandes avances en algunas áreas y menores logros en otras, como corresponde a un proceso de aprendizaje. Su impacto en los niveles de salud, en particular de los más pobres,

Sería significativo.

LA REFORMA SANITARIA Y EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Graves ineficiencias e iniquidades provienen de la segmentación del sistema de salud: por un lado, el Ministerio de Salud; por el otro, el Ministerio de Trabajo con EsSalud. Asimismo, el Ministerio de Defensa con las sanidades del Ejército, Marina y Aviación y, por último, el Ministerio del Interior con la sanidad de la Policía. Esta segmentación cuadruplica las inversiones, genera conflicto y desorden normativo.

Alternativas para solucionar este problema

Es fundamental terminar con la fragmentación institucional existente, constituyendo un fondo único comprendido por los subfondos del Minsa, EsSalud y las sanidades y que, a través de un aseguramiento universal, permita el acceso de toda la población a un sistema de salud con justicia social, equidad, calidad y eficiencia.

Esta reforma sanitaria debe permitir que exista un solo órgano rector, el Minsa, y un ente administrador financiero de la salud individual que maneje el fondo único, el que estará constituido por el aporte del tesoro público y el aporte solidario de los asegurados que se encuentren en los dos quintiles menos pobres.

Este fondo único permitirá que toda la población cuente con un Plan de Beneficios básico garantizado y obligatorio, determinado por los perfiles epidemiológicos nacionales; además de la existencia de un subfondo para enfermedades catastróficas, que proteja a los usuarios ante eventualidades médicas de alto costo.

Los actuales afiliados a EsSalud, sanidades y otros sistemas mantendrían todos sus beneficios.

La provisión de los servicios de salud se dará a través de prestadores públicos y privados, articulados en redes a lo largo del territorio nacional. Se contemplarán indicadores y metas a cumplir por los proveedores y se creará un órgano fiscalizador de todo este sistema, que además ejerza la defensa del usuario: la Superintendencia Nacional de Salud

UNA PROPUESTA DE POLÍTICA DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

La actual situación de relativa ingobernabilidad y de precarización salarial y laboral del sistema de salud en el Perú,

Ampliación de la infraestructura física y del financiamiento, del mayor rendimiento de la fuerza laboral en salud.

Transformación casi completa del régimen laboral, el paso del sistema de nombramientos al de contrataciones y el hecho de que los salarios reales se hayan mantenido solo en determinadas franjas La revolución de las capacidades del personal de salud y su viraje entusiasta a la educación continua y al gerencialismo, clave para el desempeño del sistema de salud.

Finalmente, el quinto cambio es el serio debilitamiento de la rectoría en el campo de los recursos humanos, con la dispersión de los ámbitos de rectoría formal y real, tanto dentro como fuera del sector salud y el reemplazo de la gobernanza6 y gobernabilidad por la autorregulación.

Alternativas para solucionar este problema

Recuperar la gobernabilidad y mejorar el desempeño con desarrollo humano, mediante un planteamiento estratégico y concertado. Esto se conseguirá con intervenciones orientadas a solucionar los problemas relacionados con la formación y capacitación, la rectoría y gobernabilidad de los recursos humanos, y el ámbito del trabajo.

II. FUNCIONES DEL SISTEMA DE SALUD

2.1 FUNCION RECTORA

El replanteamiento de la salud, como proceso y producto social y como componente sustantivo del desarrollo humano obliga a superar los marcos limitados de las tradicionales políticas, planes y acciones del sector de la salud, para dar cabida a factores relacionados con las condiciones de vida y el bienestar social. En tal sentido, la salud concebida y valorada como COMPONENTE DEL DESARROLLO (construido socialmente), y no como actividad remediadora (ejercida por el sector ante el fenómeno de la enfermedad), está fundamentada en el consenso social acerca de la igualdad de los ciudadanos a la hora de satisfacer sus necesidades y expectativas de salud, lo cual determina la responsabilidad de la sociedad y del individuo de definir, promover y conservar la salud como bien colectivo. Y ello a su vez implica revisar la acción en salud y replantearla como un campo de intervención intersectorial en el que diversos actores sociales, y no solo el gobierno y los proveedores de los servicios de salud, se preocupan, deciden e intervienen sobre los factores determinantes y condicionantes del estado de salud de la población.

La función de conducción sectorial debe buscar lograr una actuación directiva más eficaz en las decisiones relacionadas con la orientación y movilización de los recursos nacionales hacia un desarrollo de la salud que contribuya a niveles mayores de equidad y bienestar social, tanto para la generación actual como para las futuras. El nuevo concepto de la SALUD EN EL DESARROLLO exige replantear el objeto y las formas de conducción sectorial, confiriéndole al proceso el carácter de intervención intersectorial, con múltiples actores sociales, frente a los procesos biológicos, ecológicos, culturales y socioeconómicos que predominan en una sociedad.

El Estado, como garante del ejercicio pleno y efectivo de los derechos ciudadanos, debe poner especial énfasis en facilitar la concertación de los sectores público, privado, social solidario (ONG) y la comunidad, para que todos los recursos disponibles en la sociedad para los programas sanitarios concurran a la COBERTURA UNIVERSAL CON EQUIDAD. Se trata de formar una red social de protección y servicios donde el sector público de la salud asigne prioridad a los problemas y grupos sociales más desprotegidos, conforme el principio de la equidad, y focalice los escasos recursos públicos en la atención de los grupos más vulnerables y con menos capacidad de acceso, con un propósito francamente redistributivo. Nada de esto está exento de conflictos de intereses y de una lucha por el poder en una sociedad pluralista y democrática y ello naturalmente afecta al ámbito, al estilo y a los medios de la conducción sectorial.

Conducir la política pública de salud, es decir, dirigir los procesos estatales y sociales relacionados con la valoración y práctica de la salud, también implica la PARTICIPACIÓN Y RESPONSABILIDAD DE MÚLTIPLES ACTORES SOCIALES no solo en la ejecución de programas y la provisión de servicios, sino principalmente en la concertación de objetivos y estrategias de intervención para afrontar problemas prioritarios y en la movilización de los recursos necesarios. De ahí que constituya un proceso de liderazgo político y técnico para la cohesión social y la participación ciudadana en la definición y ejecución de políticas públicas que concitan múltiples intereses y disponen de escasos recursos.

En materia de ASEGURAMIENTO, el Estado tiene la responsabilidad de tutelar una efectiva protección social en materia de salud garantizando el acceso a un plan básico de cobertura de servicios de salud para todos los habitantes. Ello exige que se desarrolle la capacidad institucional de los ministerios o secretarías de salud para definir el contenido de los planes básicos de cobertura universal. También es preciso desarrollar mecanismos para la vigilancia del aseguramiento garantizado que haya sido definido y para comprar o prestar servicios subsidiarios, a fin de cumplir con los planes de cobertura garantizados

La tendencia a reducir la intervención gubernamental en la PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD mediante diferentes mecanismos, con el fin de proporcionar a múltiples actores sociales (privados, públicos autónomos y organizaciones solidarias no gubernamentales) la oportunidad de participar en dicha provisión, condiciona el ámbito y la práctica de la coordinación estatal de proveedores entre los cuales raras veces hay una relación jerárquica.

· Regulación de aspectos que contemplen la descentralización, municipalización, enfoque de género e interculturalidad.

· Incorporación del AISPED a los planes de salud local (incluyendo CLAS), asignamndo la planificación , coordinación , reporte y control de acciones de los equipos itinerantes a la microrred mas cercana a la PED.

· Establecimientos de responsabilidades en los gobiernos locales respecto del desarrollo de la estrategia.

· Designación oficial y capacitación a miembros de la comunidad, para su participación activa como gestores y /o facilitadores de las acciones en las zonas de intervención.

2.2 FINANCIAMIENTO

• En el Perú el presupuesto del sector fue escaso todo el siglo XX, en menor grado hace 57 años con la creación del Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social.
• En los países menos desarrollados no socialistas, ha quedado demostrada la imposibilidad de obtener financiamiento suficiente y estable para salud sólo a través del presupuesto público.
• Esto se explica por la escasez de recursos y la alta prioridad que logran los sectores Economía (deuda externa) y Defensa, así como la inversión pública para el crecimiento económico.
• La Academia Peruana de Salud considera que la mejor alternativa para la salud es el financiamiento mixto:
• Contributivo, que es el prepago del Aseguramiento Solidario Obligatorio, en proporción a los ingresos.
• Subsidiado o impositivo, hasta el máximo factible.
• El financiamiento contributivo a través de aportes tiene la ventaja adicional de poder garantizar la autonomía del Seguro y la intangibilidad de recursos.
• Desarrollo y Universalidad:
• Para el desarrollo y la estabilidad del Seguro Social y el respeto de su autonomía, es esencial que se mantengan separados los fondos de Es salud y SIS en el mediano plazo. Esto no significa que no deban orientarse a un fondo único en el largo plazo.
• Mediante un proceso progresivo se llegará a la universalidad entre el mediano y largo plazo, cuando estén dadas las condiciones económico financieras con base actuarial.
• Formulación de un listado de prioridades de acuerdo al perfil epidemiológico para la atención de las poblaciones excluidas y dispersas.
• Ampliación de paquetes básicos de atención para dar respuesta integral a las necesidades de la población.
• Implementación de un mecanismo para la asignación y administración de los fondos.

2.3 ASEGURAMIENTO

Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud Predictamen sustitutorio Nº 05-2008-2009/CSPFPD-CR de la Comisión de Salud del Congreso de la República
Apoyado por el Poder Ejecutivo

Entre sus objetivos se menciona:

• Contar con un “sistema de seguridad social en salud” que cubra las necesidades básicas de la población excluida.
• Orientar el sistema hacia una integración funcional progresiva de la administración y financiamiento de las prestaciones de sus servicios.
• De otro lado, adscribe a Essalud al sector Salud.

(Ante los nuevos intentos de integración que pueden afectar a Essalud, y la ausencia de una adecuada reforma, esta adscripción resulta inoportuna.)

Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud

• Con este marco el Aseguramiento Universal en Salud NO será tal ni habrá desarrollo del Seguro Social.
• Se sustenta en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS, de escaso valor per cápita y baja cobertura de protección social, inclusive en cuanto a derechos, riesgos, equidad y calidad.
• Es solamente una nueva etapa del SIS: un paquete mínimo de atención en un programa inestable que no reúne los requisitos de seguro y es dependiente del MEF y de los ciclos macroeconómicos y políticos.
• Un cambio trascendente requiere un marco distinto, para emprender el proceso cabal y definitivo que en un plazo razonable logre el Aseguramiento Universal Solidario con gasto per cápita aceptable para todos.
• Crearía la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud
• En el Perú hay grandes diferencias en el gasto en salud, el cual varía entre menos de 10 dólares per cápita anual en muchas localidades descentralizadas y más de 300 en el sector privado de la capital.
• Por ello, no es pertinente centralizar las funciones de supervisión, regulación y control en una única superintendencia. Con la aplicación de iguales normas en tan distintas realidades, las instituciones públicas y sus profesionales resultarían perjudicados.
• Lo que procede es fortalecer la rectoría del Ministerio de Salud y las Regiones, y supervisar, regular y controlar a los agentes de salud con equidad.

2.4 PROVISION DE SERVICIOS

Mejorar la calidad, la coordinación y el fortalecimiento de los servicios de salud según demanda y necesidades de los usuarios.

• Optimizar la oferta de servicios de salud.
• Mejorar la calidad de los servicios de salud, dentro de un proceso de mejora continua que garantice una atención eficiente y segura que satisfaga al usuario, contribuyendo a resolver la morbi- mortalidad evitable en el país.
• Asegurar la cobertura de servicios de salud a poblaciones en condición de exclusión y dispersión, vía la Estrategia AISPED (Atención Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas).

Medicamentos y otros productos sanitarios

• Asignación de los insumos y medicamentos a los establecimientos que son punto de partida.
• Incorporación de la medicina tradicional en la provisión de servicios a los usuarios en la zona.

III. MONITOREO DE LOS PROCESOS DE CAMBIO/REFORMA

Intervenciones propuestas

En el ámbito de la rectoría y la gobernabilidad del campo de recursos humanos

• Impulso a un nuevo marco normativo laboral integral en salud, en correspondencia con el marco del empleo y de la carrera pública.
• Planificación estratégica de recursos humanos en salud, incentivos salariales para servicio en provincias y revalorización del trabajo de los agentes.
• Planificación estratégica interinstitucional de recursos humanos en salud entre el Minsa, EsSalud y las sanidades de las Fuerza Armadas y de la Policía.

En el ámbito de formación y capacitación

• Contención de la multiplicación de facultades de ciencias de la salud por la vía de la acreditación y la planificación.
• Regulación del sistema de segunda especialización médica y de los postgrados y especializaciones de todas las profesiones de las ciencias de la salud, desde el perfil de las plazas a contratar por los demandantes.
• Establecimiento de un fondo o porcentaje del presupuesto anual para capacitación, para el desarrollo profesional continúo por competencias.

En el ámbito del trabajo

• Trabajo decente y productivo: nombramiento de contratados por méritos y establecimiento de un sistema de evaluación del desempeño.
• Revisión y reordenamiento del escalafón, trabajado de manera interinstitucional entre el Minsa-EsSalud-Sanidades.
• Concertación sectorial para requerimiento de mayor espacio fiscal para salud y metas remunerativas reales.

Finalmente, para la implementación de las políticas de recursos humanos, señalamos tres posibles obstáculos:

1) La probable resistencia de las universidades de baja calidad;

2) La dimensión nacional y no sectorial del problema, lo que hace que la solución corresponda a una coordinación con el Ministerio de Educación y Ministerio de Trabajo.

3) La existencia de un techo fiscal bajo para el sector salud.

Propuesta política de participación social y apertura democrática de la gestión pública en salud

Si el discurso sanitario habla de la necesidad de un cambio de prácticas no saludables, y se desea que este sea efectivo y sostenible, se tiene que facilitar que la población se ponga en acción.

Opciones de políticas

§ Se recomienda implementar un sistema participativo integrado. En materia de participación ciudadana es necesario que el Estado y la sociedad civil acuerden políticas y metas, bajo un Sistema Nacional de Participación Social en Salud, cuya finalidad sea proteger la salud de la persona humana en el marco de una igualdad de oportunidades y fomentar un sistema democrático y descentralizado de la gestión pública en salud.

§ La nueva institucionalidad debe expresar esta voluntad de cambio y apertura, mediante un nuevo Sistema Nacional Descentralizado y Participativo en Salud (CNS), con funciones claras y composición amplia de la sociedad civil, facilitando la renovación del sistema de consejos nacional, regional y provincial de salud.

§ Por otro lado, se requiere fortalecer los Consejos Locales de Administración de Salud (CLAS), modificar su orientación centrada en la oferta de servicios, vinculándolos a Comités Locales de Desarrollo, sin perder sus atribuciones sobre los servicios locales del Minsa y dentro del enfoque que integre las instancias de concertación temáticas.

CONCLUSIONES

Casi todos los países procesaron la reforma de sus sistemas de salud. En el Perú el proceso no prosperó por la falta de voluntad política y desinterés de los diferentes actores en cambiar un sistema de salud insostenible.

1. Hace 33 años la organización del sistema de salud peruano y su financiamiento permanecen entrampados, lo que agrava el atraso en salud.
2. El Seguro Social continúa siendo lo mejor en salud y es obligación de todos defenderlo. Mientras no se concrete una adecuada reforma sectorial, su adscripción a Salud resulta inoportuna.
3. El Aseguramiento Universal Solidario requiere un marco cabal, que NO brinda el Pre dictamen sustitutorio Nº 05-2008-2009/CSPFPD-CR.
4. Se sugiere construir un marco de consenso acorde a la realidad nacional. En breve lapso éste podría ser concertado a partir del Proyecto de Ley Nº 0915/2006-CR del Congresista Francisco Escudero Casquino y otros, que tiene opinión favorable del Ministerio de Defensa (Of. 972-2007-SGMD-A).
5. La situación de salud de los peruanos, se encuentra por debajo del promedio de los países de Latinoamérica.
6. Los indicadores nacionales esconden grandes inequidades, observándose una peor situación en las áreas rurales y en las poblaciones pobres.

ANEXOS